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15/02/2012 - CORONAROGRAFIA SUBITO DOPO ARRESTO
CARDIACO: SCELTA GIUSTA? JA Strote et al. Comparison of Role of Early (Less Than Six
Hours) to Later (More Than Six Hours) or No Cardiac Catheterization After Resuscitation
From Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Am J Cardiol 2012;
109:451-454
Una problematica molto discussa,
che interessa sia cardiologi che rianimatori, è l’indicazione ad una
angiografia coronarica d’urgenza in pazienti con arresto cardiaco (ACC)
extraospedaliero. In una popolazione di 240 pazienti afferenti al Seattle
Medical Center per fibrillazione/tachicardia ventricolare resuscitata (FVr/TVr)
valutata retrospettivamente, Stote e colleghi hanno valutato l’impatto
prognostico di un approccio coronarografico precoce (< 6 ore, n=61) versus
posticipato (> 6 ore, n=179) o nullo. Una maggior sopravvivenza
intraospedaliera è stata documentata nel gruppo trattato d’urgenza rispetto al
tardivo (72% vs 49%, p=0.001), così come l’incidenza di angioplastica
percutanea (PCI) è risultata significativamente maggiore in caso di approccio
acuto versus attendista (62% vs 7%, p<0.0001). Dall’analisi statistica, le
variabili indipendentemente correlate ad una maggior probabilità di
coronarografia d’urgenza erano: sesso femminile, anamnesi positiva per
pregressa PCI o stroke, sopraslivellamento del tratto ST all’ECG ed accesso
diurno in ospedale. Pur con gli evidenti limiti di un’analisi retrospettiva,
gli autori di questo lavoro promuovono un atteggiamento interventista in caso
di ACC extraospedaliero resuscitato. Si rende pur tuttavia necessario un trial
randomizzato in acuto per avere delle evidenze piu’oggettive e uniformemente
condivisibili.
E.D’Elia
15/02/2012 - IL WARFARIN È DURO A
MORIRE:IL CASO DELLA
GESTIONE ANTITROMBOTICA PER L’ABLAZIONE TRANSCATETERE DELLA FIBRILLAZIONE
ATRIALE D.Lakkireddy et al. Feasibility and Safety of
Dabigatran Versus Warfarin for Periprocedural Anticoagulation in Patients
Undergoing Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation. J Am Coll
Cardiol 2012 Epub ahead of print
Poco più di due anni fa la
pubblicazione dello studio RE-LY ha aperto la strada al primo dei nuovi
anticoagulanti orali, il dabigatran. La successiva pubblicazione degli studi su
rivaroxaban e apixaban ha confermato l’inizio di una nuova era della terapia
antitrombotica. Sappiamo però che un accurato monitoraggio della terapia
anticoagulante orale, come avviene attraverso l’INR con il warfarin, permette
di gestire e regolare l’intensità dell’effetto antitrombotico nelle diverse
situazioni cliniche. Un esempio di ciò è rappresentato dal fatto che il mantenimento
di un INR terapeutico si associa ad una riduzione degli eventi peri-procedurali
nei pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere di fibrillazione atriale. In
questo studio osservazionale multicentrico è stata confrontata l’efficacia di
un’anticoagulazione basata sull’assunzione di dabigatran (assunzione da almeno
30 giorni, dose di 150 mg due volte/die, ultima somministrazione la mattina
della procedura) in confronto a warfarin (assunzione dal almeno 30 giorni, INR
periprocedurale compreso tra 2.0 e 3.5). I due gruppi di pazienti (n=145 per
gruppo) erano simili per età, sesso, tipo di fibrillazione atriale (nel 57% dei
casi parossistica), dimensioni dell’atrio sinistro, frazione di eiezione e
score CHADS2. Sebbene la differenza non raggiungesse la significatività
statistica (p=0.25), si sono registrati 3 eventi tromboembolici nei pazienti in
terapia con dabigatran, a differenza di nessun evento nei pazienti in warfarin.
Allo stesso modo, i sanguinamenti maggiori erano più frequenti nei pazienti trattati
on dabigatran (6 vs 1%), tra cui 9 sanguinamenti pericardici con necessità di
pericardiocentesi contro solo uno del gruppo warfarin. All’analisi
multivariata, infine, l’uso del dabigatran è risultato predittore indipendente
di complicanze tromboemboliche o emorragiche. L’esperienza acquisita in 50 anni
di gestione del warfarin non può essere facilmente sconfitta in breve tempo, il
che prefigura che i nuovi anticoagulanti si affiancheranno al vecchio warfarin,
piuttosto che mandarlo definitivamente in pensione. A.De Caterina
15/02/2012 - TROMBOPROFILASSI NEL MIELOMA MULTIPLO TRATTATO CON LENALIDOMIDE
A Larocca et al; Aspirin
or enoxaparin thromboprophylaxis for patients with newly diagnosed multiple myeloma
treated with lenalidomide. Blood. 2012
Jan 26;119(4):933-9. Epub 2011 Aug 11
La combinazione lenalidomide più
desametazone si è rilevata efficace nel trattamento del mieloma multiplo (MM),
ma è associata ad un aumentato rischio di tromboembolismo venoso (TEV),
valutato tra il 26 e il 67 % nei pazienti con MM di nuova diagnosi (NDMM)
trattati con alte dosi di steroide. Il rischio si riduce al 12% se si
utilizzano basse dosi di desametazone. Le attuali linee guida raccomandano la
profilassi con eparina a basso peso molecolare (EBPM) in pazienti con 2 o più
fattori di rischio ulteriori per TEV e la profilassi con aspirina (ASA) negli
altri casi. Tuttavia la reale efficacia dei due diversi approcci non è
clinicamente stabilita. Un recente lavoro multicentrico randomizzato di fase 3
ha valutato l’efficacia e la sicurezza della profilassi con ASA 100 mg/die o
enoxaparina 40 mg/die in 342 pazienti affetti da mieloma multiplo di nuova
diagnosi, non precedentemente trattati e in assenza di pregressa storia di TEV,
sottoposti a terapia di induzione con lenalidomide più desametazone a basse
dosi. 176 pazienti sono stati randomizzati ad assumere ASA e 166 EBPM. Il
periodo medio di follow-up è stato di 20 mesi e la durata media della
profilassi di tre mesi e mezzo. L’incidenza di TEV è stata del 2.27% nel gruppo
ASA e dell’1.2% nel gruppo EBPM, evidenziando così una bassa incidenza di TEV
in entrambi i gruppi. La maggior parte degli eventi tromboembolici si è
verificata nel primo mese di terapia con lenalidomide. Embolia polmonare si è
osservata nell’1.7% del gruppo ASA e in nessun caso trattato con EBPM. Non sono
stati rilevati trombosi arteriose, eventi cardiovascolari acuti, morte
improvvisa. Limiti statistici dello studio sono rappresentati dal ridotto
numero complessivo di eventi tromboembolici e dalla selezione dei pazienti che
ha incluso solo soggetti a basso rischio di TEV di età < 65 anni. Inoltre
non è stato possibile, per ragioni etiche, un confronto verso placebo. Gli
autori concludono per una bassa incidenza di TEV nei pazienti con NDMM trattati
con lenalidomide indipendentemente dalla profilassi attuata e confermano un
approccio terapeutico basato sulla stratificazione del rischio di TEV,
riservando l’uso di EBPM per i pazienti ad alto rischio, mentre l’utilizzo di
ASA risulta altrettanto efficace e sicuro per i pazienti a rischio standard.
Piero Bassi
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